فرایند بررسی و پرداخت خسارت جانی بیمه شخص ثالث(دیه)

فرآیند بررسی و پرداخت خسارت جانی (دیه) به صورت زیر انجام می‌شود:

• در صورت بروز حادثه، بیمه‌گذار (مقصر)، مصدوم و یا وراث متوفی با تکمیل “فرم اعلام خسارت جانی(دیه)”، به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث اعلام خسارت خود را اعلام می‌نماید. در نهایت، اطلاعات تکمیل شده توسط مراجعه‌کننده امضا و تائید می‌شود و به‌همراه مدارک مذکور دربیمه‌نامه به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث تحویل داده می‌شود.
• بازخوانی پرونده صدور: پس از دریافت فرم تکمیل شده، کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث از طریق واردکردن شماره بیمه‌نامه در برنامه مکانیزه خسارت(مبتنی بر سیستم پایه یونیکس) ، وجود و اعتبار بیمه‌نامه را کنترل و از اطلاعات بیمه‌نامه استعلامی گرفته و به پرونده ضمیمه می‌نماید.
• پس از تایید بیمه‌نامه، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث طی نامه ای از طریق مراجعه کننده و یا نماینده این اداره، از دادگاه درخواست ارسال مدارک موردنیاز را می‌نماید. مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده عبارتند از:

1. کروکی افسر کاردان در صحنه حادثه
2. برگ‌های بازجویی طرفین حادثه
3. اوراق پزشکی قانونی(مصدوم(
4. برگ معاینه جسد و یا جواز دفن در صورت فوت
5. اصل و فتوکپی پشت و رو بیمه نامه مقصر حادثه
6. اصل و فتوکپی پشت و رو گواهینامه مقصر حادثه
7. اصل و فتوکپی پشت و رو سند مالکیت یا کارت خودرو مقصر حادثه
8. اصل و فتوکپی پشت و رو کارت ملی مقصر حادثه
9. فتوکپی پشت و رو کارت ملی زیاندیده یا زیاندیدگان
10. سایر گزارش‌های تکمیلی از قبیل: گزارش نیروی انتظامی، گزارش کارشناس یا کارشناسان رسمی دادگستری

• درصورتیکه خسارت حادث شده دیر اعلام شده باشد و یا در پرونده مغایرتی وجود داشته باشد، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث مدارک بالینی مصدوم را از طریق نامه‌ای از بیمارستان دریافت می‌نماید.
• پس از تکمیل مدارک با توجه به خسارت وارد آمده حالات زیر اتفاق می‌افتد:

1. درصورتیکه پیگیری خسارت در حد اختیارات اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث باشد، گام ۶ پیگیری می‌شود.
2. درصورتیکه پیگیری خسارت در حد اختیارات اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث نباشد، پرونده خسارت تشکیل شده جهت دریافت مجوز رسیدگی به خسارت به اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌شود.
3. چنانچه خسارت در حد اختیار اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث باشد، کارشناس اداره نظارت بر خسارت پس از دریافت پرونده خسارت، خسارت را بررسی، مجوز رسیدگی به خسارت را صادر و طی نامه‌ای به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید.
   کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز رسیدگی، گام ۶ را پیگیری می‌نماید.
4. چنانچه خسارت وارد آمده در حد اختیار اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث نباشد، پرونده خسارت تشکیل شده به‌همراه فرم شورای خسارت جانی (دیه) جهت دریافت مجوز پیگیری خسارت به شورای فنی ارجاع داده می‌شود.< >درصورتیکه رسیدگی به خسارت در حد اختیار شورای فنی باشد، پس از بررسی پرونده، مجوز پیگیری خسارت صادر و به اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌گردد.
   پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت از شورای بیمه‌های اتومبیل، اداره نظارت بر خسارت مجوز صادر شده را به اداره خسارتبیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید.
   اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت، گام ۶ را پیگیری می‌نماید.
5. درصورتیکه رسیدگی به خسارت در حد اختیار شورای فنی نباشد، جهت دریافت مجوز پیگیری پرونده به هیئت مدیره ارسال می‌گردد.
   شورای فنی پس از دریافت مجوز رسیدگی به خسارت، آن را به اداره نظارت بر خسارت و سپس اداره نظارت بر خسارت مجوز را به اداره خسارت بیمه‌نامه‌‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید.
   اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت گام ۶ را پیگیری می‌نماید.

• پس از تکمیل مدارک، کارشناس اداره خسارت مدارک را بررسی می‌نماید که بر اساس حادثه رخ داده حالات زیر اتفاق می‌افتد:
• درصورتیکه جرح رخ داده باشد، توسط کارشناس اداره خسارت رای صادر شده در دادگاه با گزارش پزشکی قانونی مقایسه و درصورت مطابقت، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌گردد.
  در صورت درخواست بیمه گزار و با نظر پزشک معتمد بیمه، پرداخت علی‌الحساب مبلغ خسارت ممکن می‌باشد. پس از محاسبه مبلغ خسارت قابل پرداخت توسط کارشناس اداره خسارت، حواله پرداخت خسارت در ۴ نسخه زیر صادر و توزیع می‌گردد:

1. یک نسخه از آن به دادگاه ارسال می‌گردد.
2. یک نسخه به مراجعه کننده تحویل داده می‌شود.
3. نسخه دیگر به اداره کل حسابداری و آمار تحویل داده می‌شود.
4. نسخه آخر در این اداره بایگانی می‌گردد.

• در صورت عدم مطابقت رای دادگاه با گزارش پزشکی قانونی، مدارک جهت بررسی به پزشک مشاور بیمه ارجاع داده می‌شود. پس از دریافت نظر پزشک، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث از طریق دفتر حقوقی بیمه ایران موضوع را به دادگاه اطلاع می‌دهد. پس از دریافت نظر دادگاه طبق بند قبلی پیگیری می‌شود.
• در صورتیکه حادثه منجر به فوت باشد، پس از بررسی مدارک مربوط به فوت، بر اساس نرخ دیه تعیین شده حواله پرداخت خسارت در ۴ نسخه زیر صادرو توزیع می گردد:

1. یک نسخه از آن به دادگاه ارسال می‌گردد.
2. یک نسخه به مراجعه کننده تحویل داده می‌شود.
3. نسخه دیگر به اداره کل حسابداری و آمار تحویل داده می‌شود.
4. نسخه آخر در این اداره بایگانی می‌گردد.

• در صورتیکه حادثه منجر به فوت و یا مصدومیت سرنشین ( راننده خودرو) باشد، گام ۱ پیگیری می‌شود.